<center>
<table>

<tr>
	<td>
		Nombre del Paciente
	</td>	
	<td>
		<input type='text' id='nombre' size=20>
	</td>
</tr>
<tr>
	<td>
		Apellidos
	</td>	
	<td>
		<input type='text' id='apellidos' size=20>
	</td>
</tr>
<tr>
	<td>
		Cedula
	</td>	
	<td>
		<input type='text' id='cedula' size=20>
	</td>
</tr>
<tr>
	<td>
		Seguro Social
	</td>	
	<td>
		<input type='text' id='seguro' size=20>
	</td>
</tr>
<tr>
	<td>
		Nacionalidad
	</td>	
	<td>
		<input type='text' id='nacionalidad' size=20>
	</td>
</tr>
<tr>
	<td>
		Fecha de Nacimiento
	</td>	
	<td>
		<input type='text' id='fdn' size=20>
	</td>
</tr>
<tr>
	<td>
		Hora de Inicio
	</td>	
	<td>
		<input type='text' id='inicio' size=20>
	</td>
</tr>
<tr>
	<td>
		Hora de Fin
	</td>	
	<td>
		<input type='text' id='fin' size=20>
	</td>
</tr>
<tr>
	<td>
		Fecha de la Cita
	</td>	
	<td>
		<input type='text' id='fecha' size=20>
	</td>
</tr>
<tr>
	<td>
		Tema de la Cita
	</td>	
	<td>
		<input type='text' id='tema' size=20>
	</td>
</tr>

</table>

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